速度围观｜吞咽障碍评估与治疗专家共识更新啦！
吞咽障碍是临床上多学科常见的症状，易导致误吸、吸入性肺炎、营养不良等严重后果。中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组对2013版指南进行更新，推出了“中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017 版)”。主要适用于成年人，特别是神经性疾病所致的急、慢性期的吞咽障碍群体。
概述
共识一：吞咽为食物经口摄入并经咽腔和食管传送入胃的全过程。狭义的吞咽障碍指多种原因所致口咽部及食管结构与功能异常而造成者，不包括认知及精神心理因素所致行为异常引起的摄食吞咽障碍。
吞咽障碍的筛查与评估
共识二：筛查与评估不只是筛查有无吞咽障碍，更重要的是评估吞咽安全性和有效性方面存在的风险及其程度，强调以团队合作模式进行评估（图１）。
图1 团队合作模式及其分工 |
图２ 吞咽障碍评估流程 |
图３ 吞咽障碍临床吞咽评估的流程图 |
共识三： 对于疑似有吞咽问题的患者或老年人，应进行吞咽障碍的筛查，筛查一般由护士完成，其他专业人员也可参与。需强调的是：筛查并非用于量化吞咽障碍的风险程度或指导吞咽障碍的管理，筛查不能取代临床功能评估和仪器检查。
共识四：全面了解病史，对于选择进一步的评估和正确的治疗决策，具有事半功倍的效果。
共识五：所有的床旁进食评估都需要进行容积-黏度测试（volume-viscosity swallow test,V-VST），但首先要确认患者是否有适应证和禁忌证。
共识六：吞咽造影检查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS） 和软式喉内窥镜吞咽功能检查（flexible endoscopic examination of swallowing,FEES）是确定吞咽障碍的金标准。应用这些设备的检查能更直观、准确地评估口腔期、咽期和食管期的吞咽情况，了解吞咽气道保护功能完整情况，对于诊断、干预手段选择和咽期吞咽障碍的管理意义重大。
共识七：VFSS一般由放射科医师和言语治疗师或主管医生共同合作完成此项检查；有条件的单位可以开展吞咽造影的量化分析；造影检查的专业人员必须通过正规培训，造影检查前需充分向患者说明目的、方法和风险，签署知情同意书；Ｘ线对人体有多种不良作用，在获取足够诊断／治疗信息的前提下，检查时应尽量设法减少患者的辐射暴露时间。
共识八：VFSS和FEES各有所长，结合病例和技术条件可选择性的应用，有条件的单位推荐二者结合应用，优势互补。
共识九：仪器检查可以为专业人员提供有价值的补充信息。医生和治疗师应了解各种吞咽仪器检查方法的特点、适应证和禁忌证。应清楚检查的目的，预期得到什么信息，不可滥用。同时充分向患者家属说明，并签署知情同意书。
吞咽障碍的治疗
图４ 吞咽障碍的治疗流程 |
共识十：营养是吞咽障碍患者需首先解决的问题，若无禁忌证，推荐使用肠内营养。对于肠内营养不能满足需求或有禁忌证的，可选择部分或全肠道外营养。
共识十一：营养管理非常重要。推荐成立营养管理小组，并有专业营养师参与；对于吞咽障碍患者营养的管理不仅需要考虑营养的量，而且需要考虑营养的供给方式、食物的性状、膳食的合理调配等内容。
共识十二：口腔训练是恢复吞咽功能的基础训练，通过大脑皮层感觉运动的神经调控机制，改善咀嚼、舌的感觉及功能活动，不容忽视。
共识十三：气道保护方法旨在增加患者口、咽、舌骨喉复合体等结构的运动范围，增强运动力度，增强患者的感觉和运动协调性，避免误吸。正确应用保护气道的徒手操作训练方法，可提高吞咽的安全性和有效性。
共识十四：体表的低频电刺激只是作为吞咽障碍治疗的辅助手法，并无循证支持的效果，不提倡广泛使用。
共识十五：对于依从性较好的吞咽障碍患者，表面肌电生物反馈训练有较多的循证支持，配合用力吞咽或Mendelsohn吞咽法，肌电触发电刺激方法的效果更好。
共识十六：改良的导管球囊扩张技术相当安全可靠，成本低廉，操作简单，患者依从性高，大量临床实践表明疗效肯定。尽管医生、护士、言语治疗师均可操作，但要获得较好的疗效，严格掌握适应证很有必要；作为一种适宜治疗技术，应避免泛用、误用及滥用。
共识十七：针刺作为中国传统治疗方法，在吞咽障碍中应用广泛。电针除了常规的中医穴位作用之外，还有低频电刺激作用，国内大量的文献报道有效，基于经验推荐使用，应强调辩证施治。
共识十八：长期留置气管套管给患者说话、吞咽、功能活动、护理等康复治疗与临床治疗带来很大的影响，吞咽通气说话瓣膜为顺利拔除气管套管创造了条件。通气说话瓣膜的使用必须依靠康复团队的合作；对于使用呼吸机的患者，带机下要早期使用通气说话瓣膜（24～72ｈ），这是撤机成功的关键；撤机后佩戴说话瓣膜，呼吸、咳嗽与吞咽训练同步进行；要提高使用说话瓣膜的质量，使用者家属必须经过正规训练；随时评估，随时解决临床上出现的问题非常重要。
共识十九：在各种提高吞咽功能训练的方法中，主动性、个体化治疗方案十分重要，几种治疗方法联合应用效果会更好。
共识二十：食物质地与性状的调配对于能经口进食的吞咽障碍患者而言，是确保安全有效进食的先决条件之一，家属和患者的观念改变是实际生活中成功的关键。
共识二十一：采用吞咽姿势调整的方法，最好在吞咽造影检查时，先观察有效的吞咽姿势，然后再选取这种有效姿势进行训练。吞咽姿势调整一般仅作为暂时性使用的方法，逐步过渡到能以正常吞咽姿势进食后应停用。
共识二十二：代偿方法是吞咽康复的重要组成部分，应根据患者的不同而精准选用，应与促进吞咽功能的方法联合使用，方可达到尽量安全有效的进食。
共识二十三：对于经康复治疗或代偿无效的严重吞咽障碍、反复误吸的患者，可采取外科手术治疗，在外科手术前应充分权衡利弊，尽可能保留相关的功能。
共识二十四：唾液分泌减少或增多、口腔内自净能力下降、食物残渣存留、定植菌不能有效清除等，都是误吸所致吸入性肺炎的影响因素，应采取切实有效的措施保障口腔卫生。
共识二十五：能部分经口进食的患者服用药片或胶囊时，可选择凝胶（如常用的和药顺）包裹后送服，以确保药物的治疗作用与进食安全。
吞咽障碍的治疗
共识二十六：为达到共同的目标，小组成员间必须充分沟通与交流。沟通方式有很多种，包括面对面的会诊制度、定期病例讨论、电话及微信等一切有效的沟通方式。实际上沟通质量更重要。团队中各位成员必须尊重对方的专业，用简便、快速的方式与对方沟通。
以上内容摘自：
中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版) 第一部分 评估篇.中华物理医学与康复杂志.2017.39(12):881-892..
中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版) 第二部分 治疗与康复管理篇.中华物理医学与康复杂志.2018,40(1):1-10.
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